Субдуральная гематома мозга (СДГ) – отдельный вид объемного ограниченного скопления жидкой или сгустившейся крови. Патология чаще всего ассоциирована с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) средней и тяжелой степени.

Образование данного типа гематомы обусловлено излитием крови в субдуральное (подпаутинное) пространство – узкую щелевидную полость между твердой (наиболее поверхностной) и паутинной (средней) оболочками мозга. Истекание крови развивается в результате разрыва мостиковых вен – переходных кровеносных русел,находящихся вподпаутинной зоне и соединяющих твердую и паутинную мозговые оболочки.

Субдуральная гематома головного мозга вызывает внутричерепную гипертензию – подъем давления в полости черепа. В некоторых случаях происходит компрессия (сдавление) головного мозга. Возможно повреждение клеточных структур мозга.

Классификация

На основании, с какой скоростью образовалось кровяное образование, травматические субдуральные гематомы классифицируют на три вида:

  • острая (сформировалось в первые несколько часов после ЧМТ):
  • подострая (дефект стал очевиден на промежутке от нескольких дней до 2 недель);
  • хроническая (проявилась более чем через 2 недели после случая травмирования).

Острые субдуральные гематомы вызваны высокоскоростными травмами ускорения-замедления, которые обусловливают смещение головного мозга внутри черепа (инерционный феномен). Быстрое образование СДГ объясняется высокой скоростью венозного кровотечения. Такие скопления крови, имеющие чаще всего травматическое происхождение, несут серьезную угрозу жизни человека, вплоть до летального исхода. Если не была выполнена своевременно хирургическая декомпрессия, имеется высокий риск смерти, достигающий 80%. Большинство летальных исходов зафиксировано, если острая субдуральная гематома соседствует с ушибом мозга.Подострые образования требуют экстренного врачебного вмешательства и чреваты развитием опасных последствий.

Хроническая СДГ образуется при средней степени тяжести повреждения черепных структур. Кровотечение в таком случае – неинтенсивное или медленное. Довольное часто излитие крови прекращается самопроизвольно. Хронические субдуральные гематомы чаще всего фиксируются у лиц пожилого и преклонного возраста. При этом около 50 % больных, у которых был распознан этот вид гематомы, не могут связать выявленную патологию с каким-либо механическим воздействием на голову. Хронические гематомы часто остаются не диагностированными в течении долгого времени после повреждения черепа. Их обнаружение происходит лишь после того, как клинические симптомы станут ощущаемыми больным и ярко выраженными. Хронические скопления крови в субдуральном пространстве при комплексном терапевтическом вмешательстве могут быть ликвидированы без значительного ущерба для здоровья.

субдуральная гематома мозга

Причины и механизм развития

Субдуральные гематомы в подавляющем большинстве случаев имеют травматическое происхождение. Они часто обусловлены внезапными рассеянными травмами. Воздействие на мозг различных по направленности интенсивных ротационных или линейных сил приводит к повреждению или разрыву мостиковых вен.

Излитие крови в подпаутинное пространство наблюдается при синдроме встряхнутого ребенка, когда незафиксированная голова ребенка болтается. Такое может происходить при интенсивном укачивании малыша, подбрасывании ребенка вверх.

Хронические субдуральные гематомы часто обнаруживаются у лиц пожилого и преклонного возраста, у особ, страдающих алкоголизмом. У таких пациентов выявляется атрофия (уменьшение объема) головного мозга. Происходит расширение субдуральной щели. Для такого дегенеративного патологического процесса характерно аномальное удлинение мостиковых вен. Кровеносные русла становятся более хрупкими. Это увеличивает риск разрыва кровеносных сосудов при ЧМТ с импульсным механизмом.

Формированию скопления крови в подпаутинном пространстве также способствует снижение давления ликвора. Это инициирует увеличение пространства между твердой и паутинной оболочками. Соответственно мостиковые вены становятся более натянутыми и более подверженными разрыву. Такой феномен может быть обусловлен длительным приемом антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) и антиагрегантов (медикаментов, ингибирующих агрегацию тромбоцитов и эритроцитов).

У молодых людей фактором риска субдуральных гематом выступает наличие ликворных кист – образований, стенки которых сформированы клетками паутинной оболочки или рубцовым коллагеном. Арахноидальные кисты могут быть врожденными патологиями либо возникнуть после перенесенного менингита, хирургических манипуляций.

Образовавшееся скопление крови притягивает жидкость. Избыточное количество воды способствует увеличению размеров кровянистого образования. Это вызывает сдавление головного мозга. Возникает высокая вероятность повторных разрывов кровеносных русел.

Симптомы

Клинические признаки СДГ развиваются постепенно и значительно медленнее, чем при эпидуральном варианте. Это обусловлено тем, что венозное кровотечение не такое быстрое, как излитие крови из артерий. В отличие от характерного для эпидуральной гематомы периода относительного благополучия, называемого «светлым промежутком», при субдуральном типе чаще всего не бывает.

Темпы развития клинической симптоматики имеют сугубо индивидуального значение: проявления патологии могут быть заметными как в течение первого часа после ЧМТ, так и спустя несколько дней после инцидента. При массивном объеме кровоизлияния развивается сдавление головного мозга, что проявляется подъемом давления внутри черепа и очаговыми неврологическими симптомами.

У субдуральной гематомы также имеется еще одна отличительная особенность – нарушения сознания развиваются волнообразно, ухудшение функций происходит постепенно. Расстройства функции сознания чаще всего возникают по кортикальному варианту, что имеет ряд специфических знаков:

  • аментивный синдром – человек выглядит рассеянным, его движения непоследовательны и хаотичны, мышление разорванное, речь представлена потоком несвязанных слов;
  • онейроидный синдром – возникает наплыв фантастических, сноподобных галлюцинаций, восприятие окружающего мира искажено, больной отрешен от реальности, нарушается самосознание;
  • синдром лобной доли – у пострадавшего снижается критика к происходящему, его поведение нелепо и абсурдно, появляется невнимательность и импульсивность.

Для субдуральной гематомы характерно психомоторное возбуждение, которое проявляется двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий). Фиксируется речевое возбуждение: человек многоречив, он выкрикивается отдельные звуки, слова или фразы,

Для СДГ типична волнообразная цефалгия с менингеальным компонентом. Волнообразные приступы описываются больным, не просто как сильная головная боль, а практически невыносимая. Помимо головы болевой синдром может возникать и в зоне шеи. Цефалгия может иметь гипертензивный характер. Пострадавшие указывают на сдавливающую и тупую боль, которая словно тисками сжимает голову. Чаще всего болевой синдром локализуется в затылочной и височной области. Гипертоническая цефалгия часто сопровождается тошнотой, эпизодами дезориентации. При усиленииболевого синдрома возникают эпизоды рвоты.

При субдуральной гематоме нередко возникают судорожные (эпилептические) припадки – неконтролируемая электрическая активность в структурах серого вещества коры головного мозга, провоцирующая обратимое нарушение его функционирования. Чаще определяется генерализованный вариант, при котором происходит синхронный разряд в коре обоих полушарий. Для генерализованных эпилептических припадков свойственно отсутствие предвестников приступа. Потеря сознания возникает сразу же с развитием судорожного эпизода.

У 50% пациентов возникает брадикардия – урежение ритма сердца, при котором происходит уменьшение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту. Также при брадикардии могут возникать паузы в сердечной деятельности продолжительностью более 2,5 секунд.

Осмотр больных выявляет застойные явления на глазном дне. Застойный диск зрительного нерва характеризуется его отеком в результате подъема давления внутри черепа. У больного возникает кратковременное помутнение зрения. Он описывает возникновение бликов, нечеткость в восприятии объектов. Иногда наблюдается утрата цветового зрения на несколько секунд. Если имеет место хроническая субдуральная гематома обнаруживается атрофия соска зрительного нерва, при которой волокна зрительного нерва постепенно отмирают, информация в мозг из сетчатки глаза подается в искаженной форме. Характерные симптомы:

  • возникновение темных пятен перед глазами;
  • ощущается наличие помехи, препятствующей полноценному восприятию объекта;
  • человеку трудно различать нюансы цветового спектра.

субдуральная гематома головного мозга

Диагностика

Следует помнить, любая черепно-мозговая травма требует экстренного врачебного медицинского осмотра и, при необходимости, полного неврологического обследования. При подозрении на субдуральную гематому невролог осматривает пострадавшего и выявляет аномальные знаки. После этого проводится рентгенография черепа, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лечение

Лечебная стратегия избирается в индивидуальном порядке. Выбор схемы лечения проводится с учетом факторов:

  • локализации скопления крови;
  • объема гематомы;
  • скорости ее увеличения со временем;
  • возраста пострадавшего;
  • наличия хронических заболеваний;
  • риска использования анестезии.

Некоторые небольшие по размерам субдуральные образования самостоятельно рассасываются. Резорбция происходит благодаря постепенному лизису (разрушению) плазмы и клеток крови, образовавших гематому. Данный процесс, однако, требует постоянного врачебного наблюдения.

Чаще всего удаление небольших объемных образований в субдуральном пространстве происходит путем дренирования. Их ликвидация проводится с помощью медицинских дренажных инструментов через тонкий катетер, который проводится через отверстие, высверливаемое в кости черепа.

При больших гематомах требуется выполнение краниотомии. При этой операции выполняют трепанацию свода черепа, вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление кровяного сгустка.

Необходимо подчеркнуть, что положительный результат хирургического вмешательства во многом зависит от выполнения операции до развития выраженного дислокационного синдрома. Продолжительная выжидательная тактика и длительное наблюдение при подобных случаях не является оправданной мерой. Выбор адекватного хирургического доступа,метода и объема его осуществления, должны направляться не только на сохранение жизни пациента, но и улучшение ее качества.

В послеоперационный период вероятен риск развития внутричерепной гипертензии, отека мозга, повторного кровоизлияния, судорожных приступов. Поскольку кровь – отличная питательная среда для микроорганизмов, возможно развитие инфекционного процесса. Поэтому после удаления мозговых гематом, даже при отсутствии симптомов присоединения инфекции, больному проводят антимикробную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

В случаях, если у пострадавшего отсутствуют шансы на выздоровление, проводят паллиативные мероприятия. Паллиативная терапия направлена на оптимизацию качества жизни и уменьшение страданий пациентов с серьезными неизлечимыми заболеваниями.